Acerca de la Cobertura Extendida
Introducción
Este aviso se aplica a usted si está cubierto por el Programa de Beneficios de Salud de Commonwealth of Virginia (el Plan), incluido el plan de beneficios de salud y, si eligió inscribirse, la cuenta de reembolso flexible de gastos médicos. Este aviso contiene información importante sobre su derecho a extender temporalmente su cobertura bajo el Plan. Este aviso generalmente explica la Cobertura Extendida, cuándo puede estar disponible para usted y su familia, y lo que debe hacer para proteger el derecho a recibirla. Este aviso sustituye a cualquier Aviso General anterior y se envía para cumplir con las normas finales del Departamento de Trabajo del 26de mayo de 2004que implementan los requisitos de notificación de la continuación de la cobertura de atención médica en virtud de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA), que también promulgó disposiciones paralelas de la Ley de Servicios de Salud Pública.
El derecho a la cobertura extendida fue creado para los empleadores privados por ley federal a través de COBRA, y estos derechos se reflejan en las disposiciones de continuación de la cobertura de la Ley de Servicios de Salud Pública que cubre a los empleados de los gobiernos estatales y locales. La cobertura extendida puede estar disponible para usted cuando de otro modo perdería su cobertura de salud grupal. También puede estar disponible para otros miembros de su familia que estén cubiertos por el Plan cuando, de otro modo, perderían su cobertura de salud grupal.
Para obtener información adicional sobre sus derechos y obligaciones en virtud del plan y de la ley, debe comunicarse con su Administrador de Beneficios designado. En el caso de los empleados activos, esta sería la persona designada por su agencia empleadora para administrar la elegibilidad para el Plan, incluida la inscripción inicial en la Cobertura Extendida. Para jubilados, sobrevivientes o participantes con discapacidad a largo plazo (participantes de grupos de jubilados), esto generalmente sería el Sistema de Jubilación de Virginia. Sin embargo, los jubilados/sobrevivientes locales o los jubilados/sobrevivientes de planes de jubilación opcionales deben comunicarse con el Administrador de Beneficios de su agencia de prejubilación. Póngase en contacto con el Departamento de Recursos Humanos de la entidad apropiada (como se indicó anteriormente) si necesita ayuda para determinar el nombre y la dirección postal de su Administrador de Beneficios específico.
¿Qué es la Cobertura Extendida?
La cobertura extendida es una continuación de la cobertura del plan cuando la cobertura terminaría debido a un evento de la vida conocido como "evento calificado". Los eventos clasificatorios específicos se enumeran más adelante en este aviso. Después de un evento calificado, se debe ofrecer la Cobertura Extendida a cada persona que sea un "beneficiario calificado". Usted, su cónyuge y sus hijos dependientes podrían convertirse en beneficiarios calificados si la cobertura del Plan se pierde debido al evento calificado. Estos derechos también están disponibles para los niños cubiertos a través de una Orden Médica Calificada de Manutención de Menores (QMCSO). Según el Plan, los beneficiarios calificados que elijan la Cobertura Extendida deben pagar el costo total de la Cobertura Extendida. Las limitaciones de tiempo para realizar los pagos de las primas de la Cobertura Extendida se incluirán en el Aviso de Elección proporcionado en el momento del evento que califica.
Si usted es un empleado, se convertirá en un beneficiario calificado si pierde su cobertura bajo el Plan debido a cualquiera de los siguientes eventos calificados:
- Sus horas de trabajo se reducen. Esto incluiría períodos de licencia sin goce de sueldo (incluso si la contribución a la prima del empleador continúa durante un período de tiempo designado que se ejecuta simultáneamente con la cobertura extendida) y cualquier reducción de horas que resulte en la pérdida de la cobertura y/o la pérdida o cambio en los términos y condiciones de la contribución del empleador hacia el costo de la cobertura.
- Su empleo termina por cualquier motivo que no sea su mala conducta grave.
Si usted es el cónyuge de un empleado o participante de un grupo de jubilados, se convertirá en un beneficiario calificado si pierde su cobertura bajo el plan debido a cualquiera de los siguientes eventos calificados:
- Su cónyuge fallece;
- Las horas de empleo de su cónyuge se reducen (incluidos los períodos de licencia sin goce de sueldo, incluso si la contribución a la prima del empleador continúa durante un período de tiempo designado que se ejecuta simultáneamente con la Cobertura Extendida, y cualquier reducción de horas que resulte en la pérdida de la cobertura y/o la pérdida o cambio en los términos y condiciones de la contribución del empleador hacia el costo de la cobertura);
- El empleo de su cónyuge termina por cualquier razón que no sea su mala conducta grave;
- Te divorcias de tu cónyuge.
Sus hijos dependientes se convertirán en beneficiarios calificados si pierden la cobertura del Plan debido a cualquiera de los siguientes eventos calificados:
- Fallece el padre/empleado/jubilado;
- Las horas de empleo del padre/empleado se reducen (incluidos los períodos de licencia sin goce de sueldo, incluso si la contribución a la prima del empleador continúa durante un período de tiempo designado que se ejecuta simultáneamente con la Cobertura Extendida, y cualquier reducción de horas que resulte en la pérdida de la cobertura y/o la pérdida o cambio en los términos y condiciones de la contribución del empleador hacia el costo de la cobertura);
- El empleo del padre/empleado termina por cualquier razón que no sea su mala conducta grave;
- Los padres se divorcian, lo que resulta en la pérdida de la elegibilidad de los dependientes;
- El hijo deja de ser elegible para la cobertura como hijo dependiente bajo el plan.
La cobertura que se cancela en anticipación de un evento calificado (por ejemplo, divorcio) no se tiene en cuenta al determinar si el evento resulta en una pérdida de cobertura. Si la terminación ocurre bajo esta condición, pero se recibe una notificación del evento calificado del empleado, beneficiario calificado o un representante dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que la cobertura se habría perdido debido al evento calificado, la Cobertura Extendida debe estar disponible y entrar en vigencia en la fecha en que la cobertura se habría perdido debido al evento, pero no antes.
¿Cuándo está disponible la cobertura extendida?
Su Administrador de Beneficios ofrecerá automáticamente la Cobertura Extendida a los beneficiarios calificados en caso de que ocurran los siguientes eventos calificados:
- Terminación de la relación laboral;
- Reducción de horas de empleo que resulte en la pérdida de la cobertura y/o pérdida o cambio en los términos y condiciones de la contribución del empleador hacia el costo de la cobertura, incluidas las licencias sin goce de sueldo;
- Fallecimiento del trabajador.
Debe dar aviso de algunos eventos que califican
Para los otros eventos que califican (divorcio del empleado y su cónyuge o pérdida de elegibilidad de un hijo dependiente para la cobertura como hijo dependiente), usted o su representante deben notificar a su Administrador de Beneficios dentro de los 60 días posteriores al evento calificado (o dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que se perdería la cobertura debido al evento calificado) mediante la presentación de una notificación por escrito que incluya la siguiente información:
- El tipo de evento calificado (por ejemplo, divorcio, pérdida de la elegibilidad del hijo dependiente, incluida la razón de la pérdida de la elegibilidad);
- El nombre del beneficiario calificado afectado (por ejemplo, el nombre del cónyuge y/o del hijo dependiente);
- La fecha del evento clasificatorio;
- Documentación que respalde la ocurrencia del evento calificado (por ejemplo, sentencia final de divorcio, certificado de matrimonio del hijo dependiente);
- La firma escrita de la parte notificante;
- Si la dirección registrada es incorrecta, una dirección para enviar el Aviso de Elección.
Si no se notifica a tiempo de estos eventos que califican, se perderá la elegibilidad para la continuación de la cobertura. Un aviso cubrirá a todos los beneficiarios calificados afectados. La notificación se considerará entregada cuando se envíe por correo o, en el caso de entrega en mano, la fecha en que su Administrador de Beneficios la reciba.
¿Cómo se proporciona la cobertura ampliada?
Una vez que el Administrador de Beneficios de Commonwealth of Virginia designado se dé cuenta o se le notifique que ha ocurrido el evento calificado, se ofrecerá la Cobertura Extendida a cada uno de los beneficiarios calificados. Cada beneficiario calificado tendrá el derecho independiente de elegir la Cobertura Extendida. Los empleados cubiertos pueden elegir la Cobertura Extendida en nombre de un cónyuge elegible, y los padres pueden elegir la Cobertura Extendida en nombre de sus hijos elegibles.
La cobertura extendida es una continuación temporal de la cobertura. Cuando el evento calificado es la muerte del empleado/jubilado, su divorcio o la pérdida de elegibilidad de un hijo dependiente como hijo dependiente, la cobertura extendida dura hasta un total de 36 meses. Cuando el evento calificado es el fin del empleo o la reducción de las horas de empleo del empleado, y el empleado tuvo derecho a los beneficios de Medicare menos de 18 meses antes del evento calificado, la cobertura extendida para beneficiarios calificados que no sean el empleado dura hasta 36 meses después de la fecha en que tiene derecho a Medicare. Por ejemplo, si un empleado cubierto tiene derecho a Medicare ocho meses antes de que finalice su cobertura debido a la terminación del empleo, la cobertura extendida para su cónyuge y/o hijos cubiertos puede durar hasta 36 meses después de la fecha de derecho a Medicare, que es igual a 28 meses después de la fecha en que se perdió la cobertura debido a la terminación del empleo (36 meses menos 8 meses). De lo contrario, cuando el evento calificado es el fin del empleo o la reducción de las horas de empleo del empleado, la cobertura extendida puede durar solo hasta un total de 18 meses. Hay dos formas en las que se puede extender este período de 18meses.
1.) Extensión por discapacidad de 18período de continuación de la cobertura
Usted y cualquier miembro de su familia cubierto por las disposiciones de Cobertura Extendida del Plan (debido a la terminación del empleo o reducción de horas) pueden tener derecho a recibir hasta 11 meses adicionales de continuación de cobertura si la Administración del Seguro Social determina que algún miembro de la familia cubierto está discapacitado en algún momento durante los primeros 60 días de continuación de la cobertura. y la incapacidad dura al menos hasta el final del período inicial de 18meses de continuación de la cobertura. El Administrador de Cobertura Extendida de la Oficina de Beneficios de Salud debe recibir una notificación de la determinación de incapacidad dentro de los 60 días posteriores a cualquiera de las 1.) la fecha de la determinación de discapacidad; 2.) la fecha del evento clasificatorio; 3.) la fecha en la que se perdería la cobertura debido al evento calificado; o, 4.) la fecha en que se informa al beneficiario calificado de la obligación de proporcionar el aviso de incapacidad (por ejemplo, a través de este Aviso General), Y dentro de los primeros 18 meses de la Cobertura Extendida. La notificación deberá presentarse por escrito e incluir la siguiente información:
- El nombre del beneficiario calificado discapacitado;
- La fecha de la determinación;
- Documentación de la Administración del Seguro Social que respalde la determinación;
- La firma escrita de la parte notificante (beneficiario calificado o representante);
- Si la dirección de registro es incorrecta, una dirección postal correcta.
2.) Extensión del segundo evento calificado de 18período de continuación de la cobertura
Si su familia experimenta otro evento calificado mientras recibe 18 meses de Cobertura Extendida, el cónyuge y los hijos dependientes de su familia pueden obtener hasta 18 meses adicionales de continuación de cobertura, por un máximo de 36 meses, si se notifica correctamente del segundo evento calificado (en el formato y plazo especificados a continuación) al Administrador de Cobertura Extendida de la Oficina de Beneficios de Salud. La extensión puede estar disponible para el cónyuge y cualquier hijo dependiente que reciba la continuación de la cobertura si el empleado/ex empleado fallece, el empleado/ex empleado se divorcia del cónyuge cubierto o el hijo dependiente cubierto deja de ser elegible bajo el Plan, pero solo si el evento habría causado que el cónyuge o hijo dependiente perdiera la cobertura bajo el Plan si no hubiera ocurrido el primer evento calificado. La notificación por escrito debe darse dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que se habría perdido la cobertura debido al segundo evento calificado y debe incluir la siguiente información:
- El tipo de segundo evento calificado (por ejemplo, divorcio, pérdida de elegibilidad para dependientes);
- El nombre del beneficiario calificado afectado (por ejemplo, cónyuge y/o hijo dependiente);
- La fecha del segundo evento clasificatorio;
- Documentación que respalde la ocurrencia del segundo evento calificado (por ejemplo, sentencia final de divorcio, certificado de matrimonio de un hijo dependiente);
- La firma escrita de la parte notificante;
- Si la dirección de registro es incorrecta, una dirección postal correcta.
Si no se proporciona una notificación oportuna y completa del segundo evento calificado o la determinación de discapacidad, se perderá la elegibilidad adicional para la Cobertura Extendida. La notificación se considerará entregada cuando se envíe por correo o, en el caso de entrega en mano, se proporcione en la fecha en que su Administrador de Beneficios la reciba.
Se aplican pautas separadas para la continuación de la cobertura bajo las disposiciones de la Ley de Derechos de Empleo y Reempleo de Servicios Uniformes de 1994 (USERRA). Si estas disposiciones se aplican a usted, consulte a su Administrador de Beneficios para obtener más información.
Si tiene preguntas:
Las preguntas relacionadas con su Plan o sus derechos de Cobertura Extendida deben dirigirse a los contactos que se enumeran a continuación en "Información de contacto del Plan". Para obtener más información sobre la continuación de sus derechos de cobertura en virtud de la Ley de Servicios de Salud Pública o de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico, comuníquese con la oficina regional o de distrito más cercana de la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados (EBSA) del Departamento de Trabajo de EE. UU. en su área o visite el sitio web de EBSA en www.dol.gov/ebsa . Las direcciones y números de teléfono de las oficinas regionales y distritales de EBSA están disponibles en el sitio web, pero si vive en Virginia, la oficina del distrito es:
Oficina del Distrito de Washington
1335 Autopista Este-Oeste, Suite 200
Silver Spring, MD 20910
Teléfono: 301/713-2000
Mantenga informado a su administrador de beneficios sobre los cambios de dirección
Con el fin de proteger los derechos de su familia, debe mantener informado a su Administrador de Beneficios de cualquier cambio en las direcciones de los miembros de la familia. También debe guardar una copia, para sus registros, de cualquier aviso que envíe a su Administrador de Beneficios o al Administrador de Cobertura Extendida de la Oficina de Beneficios de Salud.
El Administrador del Plan es:
El Departamento de Gestión de Recursos Humanos
101 N. 14 th Street, piso 13
Richmond, Virginia 23219
Información de contacto del plan
Para obtener información sobre la cobertura extendida, la notificación inicial de eventos calificados y la inscripción inicial, comuníquese con el administrador de beneficios de su agencia.
Para realizar cambios en la Cobertura Extendida después de la inscripción inicial, comuníquese con:
Administrador de Cobertura Extendida de la Oficina de Beneficios de Salud 101 N. 14th Street
13Piso
Richmond, VA 23219
Teléfono: 804-225-3642 en Richmond
o
1-888-OHB-4414 (888-642-4414).